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三门峡被选为试点城市！

2024-03-02 16:43:44


郑州、开封等6市
工伤保险跨省异地就医
可以直接结算了


日前，河南省人力资源和社会保障厅发布了《关于在郑州等6市开展工伤保险跨省异地就医直接结算试点工作的通知》（以下简称《通知》），决定将郑州、开封、洛阳、平顶山、鹤壁、三门峡6个省辖市确定为试点城市并开展工伤保险跨省异地就医直接结算试点工作，期限为1年。

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在此之前，人力资源社会保障部等三部委就联合印发了相关通知，明确，在全国部分地市启动为期1年的工伤保险跨省异地就医直接结算试点工作，依托全国工伤保险异地就医结算信息系统，实行试点地市人员持社会保障卡（含电子社保卡）直接结算跨省异地就医住院工伤医疗费用、住院工伤康复费用和辅助器具配置费用。

01

政策适用于哪些人？

参加工伤保险并已完成工伤认定、工伤复发确认、工伤康复确认或辅助器具配置确认的异地长期居住、常驻异地工作和异地转诊转院等工伤职工，可以申请办理跨省异地就医住院工伤医疗费用、住院工伤康复费用和辅助器具配置费用直接结算。
还包括，在参保省外居住（工作）半年（含）及以上，并符合参保地异地就医、康复、辅助器具配置要求的工伤职工。

此外，还有参保地医疗和康复、辅助器具配置协议机构限于医疗技术和设备不能诊治或配置，并符合参保地转诊转院要求的工伤职工。


02

异地就医有啥具体政策？

在异地就医的细节问题上，此次通知在报销费用范围、各项服务变更等问题上，体现了以人为本的原则，诸多政策规范详细，契合大众需求。
严格备案管理。工伤职工跨省异地就医前，应向参保地经办机构进行备案并经审核同意。异地长期居住（工作）工伤职工和跨省转诊转院工伤职工备案有效期由参保地所在省（以下简称参保省）统一规定。参保省应引导异地长期居住（工作）工伤职工有序就医，可合理设置变更或取消备案的时限要求，原则上不超过6个月。
明确结算范围。异地就医工伤职工在就医地发生的无第三方责任的住院工伤医疗费、住院工伤康复费和辅助器具配置费纳入跨省异地就医直接结算范围。住院伙食补助费和因异地转诊转院发生的到统筹区外就医所需的交通食宿费不纳入跨省异地就医直接结算范围，由参保地经办机构按照参保地政策审核报销。
规范待遇政策。异地就医直接结算的住院工伤医疗费、住院工伤康复费，执行就医地工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准、工伤康复服务项目等有关规定；辅助器具配置执行参保地辅助器具配置目录有关规定。

值得注意的是，跨省异地长期居住（工作）人员在备案有效期内异地就医的，在就医地享受工伤保险费用结算服务，执行就医地政策；确需回参保地并在当地就医的，可以在参保地享受工伤保险费用结算服务，执行参保地政策。跨省异地转诊转院工伤职工在备案有效期内，可在就医地多次就诊并享受跨省异地就医直接结算服务。


03

异地就医流程是啥？

在具体流程上，此次通知细化了就医中的具体流程政策，比如统一了转移办理的网上窗口、就医中的非工伤费用不纳入报销范畴等，规范化、合理化了就医中的各项流程细节。
规范转出流程。工伤职工跨省异地就医前，可通过国家社会保险公共服务平台、人社政务服务平台、掌上12333APP、电子社保卡等全国统一服务入口（以下简称全国统一服务入口）或参保地经办机构窗口办理异地就医备案手续。参保地经办机构应将线下收到的备案信息及时上传至工伤保险异地就医系统，形成全国异地就医备案人员库，并进行动态管理，供就医地经办机构和协议机构及时获取。
规范就医流程。工伤职工办理入院手续时，协议机构应核对工伤职工身份信息和备案信息，严格按照工伤保险政策有关规定提供医疗、康复和辅助器具配置服务，因伤施治，伤病分离管理，合理诊疗。对工伤职工治疗非工伤所发生的费用，就医中发生的超标准超目录范围和不符合诊疗常规的费用，及其他违反工伤保险有关规定的费用，工伤保险基金不予支付。

规范结算流程。工伤职工异地就医结算实行持社保卡直接结算，工伤保险基金按项目付费。工伤保险异地就医系统提供接口和登录两种模式，支持各省完成费用结算。协议机构应及时传输工伤职工就医、结算及其他相关信息，确保信息真实、完整、准确，不得篡改作假。


试点城市

将同时作为参保地和就医地

双向开通

跨省异地就医直接结算服务

河南省此次出台的《通知》，工作细节上，将严格按照中央部署，要求试点城市要针对工伤职工就医需求、信息化建设水平、社保卡用卡环境、工伤保险经办力量等方面查找问题，抓紧整改完善，选定的试点城市将同时作为参保地和就医地双向开通跨省异地就医直接结算服务。


在宣传引导上，试点城市也要充分利用现有12333咨询服务电话和人力资源社会保障门户网站，拓展多种信息化服务渠道，引导合理有序就医，提供就医协议机构信息、参保地报销政策信息、跨省工伤保险业务经办指南、查询投诉等服务。


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